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下記の入力欄に入力し、次のステップへ進んでください。
半角英数、コンマ、ハイフン不可
入力例1 : 姓 [ 東北 ] 名 [ 大介 ] 入力例2 : 姓 [ 株式会社東北商事 ] 名 [ 東北大介 ] ※法人及び団体の方は、姓に会社名、名に担当者名等をご入力ください。
入力例1 : 姓 [ トウホク ] 名 [ ダイスケ ] 入力例2 : 姓 [ カブシキガイシャトウホクショウジ ] 名 [ ドウホクダイスケ ]
入力例 : [ 9808577 ]＊ハイフン（-）は記入しないでください。
入力例 : [ 宮城県 ]
入力例 : [ 仙台市青葉区片平二丁目1番1号 ] ※半角英数、全角英数、漢数字等、いずれを使用してもかまいません。
入力例 : [ 井上ビルディング7階 ] ※お住まいの建物名をご入力ください。一戸建等にお住まいの場合は不要です。 ※半角英数、全角英数、漢数字等、いずれを使用してもかまいません。
入力例 : 022-123-4567 携帯電話、IP電話等でもかまいません。
入力例 : 022-123-4568
寄附していただいた方の御芳名をウェブ・サイトその他にて公開することに同意いたします。
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