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名前*

入力例1 : 姓 [ 東北 ] 名 [ 大介 ]
入力例2 : 姓 [ 株式会社東北商事 ] 名 [ 東北大介 ]
※法人及び団体の方は、姓に会社名、名に担当者名等をご入力ください。

フリガナ*

入力例1 : 姓 [ トウホク ] 名 [ ダイスケ ]
入力例2 : 姓 [ カブシキガイシャトウホクショウジ ] 名 [ ドウホクダイスケ ]

入力例 : [ 9808577 ]*ハイフン(-)は記入しないでください。

入力例 : [ 宮城県 ]

入力例 : [ 仙台市青葉区片平二丁目1番1号 ]
※半角英数、全角英数、漢数字等、いずれを使用してもかまいません。

入力例 : [ 井上ビルディング7階 ]
※お住まいの建物名をご入力ください。一戸建等にお住まいの場合は不要です。
※半角英数、全角英数、漢数字等、いずれを使用してもかまいません。

入力例 : 022-123-4567 携帯電話、IP電話等でもかまいません。

入力例 : 022-123-4568

寄附していただいた方の御芳名をウェブ・サイトその他にて公開することに同意いたします。




何か一言ございましたら、よろしくお願いいたします。
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